Der Abschlussbericht zu Voepass Flug 2283 enthüllt eine Kette von Sicherheitsmängeln, die zu dem tödlichen Absturz führten.
Fotoquelle: Aeroin
Der Abschlussbericht zum Voepass-Flug 2283 wurde am Donnerstag, dem 23. Juli 2026, veröffentlicht und liefert weitere Details zu der Tragödie mit der ATR 72-500 in Vinhedo, São Paulo, Brasilien, bei der 62 Menschen ums Leben kamen.
Die Untersuchung, die fast zwei Jahre dauerte, wurde vom Zentrum für die Untersuchung und Verhütung von Flugunfällen (CENIPA) durchgeführt und umfasste die Zusammenarbeit des Herstellers ATR sowie französischer Ermittler der BEA und kanadischer Ermittler von TC, die für die Musterzulassung des Flugzeugs bzw. seiner Triebwerke verantwortlich waren.
Eine Analyse der Organisationskultur wies auf eine Reihe von Fehlern bei Voepass hin, die hauptsächlich mit der Sicherheitskultur zusammenhingen und dazu beitrugen, dass Piloten die Warnmeldungen des Flugzeugs ignorierten, nicht nur bei Flug 2283, sondern auch bei anderen Vorfällen im Jahr 2024 und in den Vorjahren.
Diese Informationen zeigen, dass die Fluggesellschaft ein mittelmäßiges Management hatte, was in der Luftfahrtbranche bereits bekannt war und sich in Kosteneinsparungen auf Kosten der Sicherheit widerspiegelte, wie z. B. Kannibalisierung (Entnahme von Teilen aus einem Flugzeug, damit ein anderes fliegen kann) und sogar Arbeitsrechtsprobleme, wie die Nichtzahlung von Abfindungen und die Nichteinzahlung von FGTS, zusätzlich zu Zahlungsverzug gegenüber Lieferanten und Nichtzahlung von Flugsicherungsgebühren, worüber hier auf AEROIN bereits mehrfach vor dem Unfall berichtet worden war.
Auf dem vorherigen Flug von São Paulo (Guarulhos) nach Cascavel, mit derselben Besatzung wie beim Verunglückt von Flug 2283, flog das Flugzeug 6 Knoten unterhalb der Mindestgeschwindigkeit für Flüge bei Vereisungsbedingungen und erreichte 161 Knoten. Die Besatzung sank von Flugfläche 160 auf 140 und reduzierte die Flughöhe um 610 Meter (2.000 Fuß). Es gab außerdem 16 Warnmeldungen, sowohl wegen des Ausfalls des Steuerknüppel-Vibrationssystems bei drohendem Strömungsabriss als auch wegen des Systems, das den Steuerknüppel automatisch nach unten drückt, um diese Situation zu beenden (Stick Shaker und Stick Pusher).
Es wurde außerdem festgestellt, dass bei früheren Flügen desselben Flugzeugtyps (PS-VPB) mit unterschiedlichen Besatzungen wiederholt Störungen auftraten und dass es bei Voepass üblich war, diese Warnmeldungen zu ignorieren, Systeme über die Empfehlungen des ATR-Handbuchs und der Fluggesellschaft hinaus neu zu starten und Checklisten nicht abzuarbeiten. CENIPA berichtete zudem, dass die Warnung vor niedriger Geschwindigkeit von ATR-Piloten häufig ignoriert wurde, und zwar nicht nur bei Voepass, sondern theoretisch auch bei Azul und Total Linhas Aéreas, anderen Betreibern dieses Flugzeugtyps in Brasilien.
CENIPA berichtete, dass es an einem Tag vor und zu einem anderen Tag als dem Unfall zu einem Kontrollverlust während des Fluges gekommen war, der von Voepass weder ANAC noch CENIPA gemeldet wurde.
Ein weiterer angesprochener Punkt war, dass die Flugzeuge bei Übernachtungen außerhalb der Hauptstützpunkte von Voepass (insbesondere Guarulhos und Ribeirão Preto) unter der MEL-Bedingung freigegeben wurden. Dabei handelt es sich um eine Mindestausrüstungsliste, die vom Unternehmen auf Grundlage der Herstellerliste (MMEL) erstellt wird. Gemäß dieser Bedingung kann das Flugzeug einen Flug mit einigen defekten oder fehlenden Komponenten durchführen, vorausgesetzt, dass bestimmte betriebliche Einschränkungen für einen ebenfalls in der Liste festgelegten Zeitraum eingehalten werden.
Auf Flug 2283 waren insgesamt 10 Mängel gemäß MEL (Member Equipment List) aktiv, d. h. sie führten zu Funktionsstörungen. Einer dieser Mängel betraf den Scheibenwischer, der laut MEL ein Ausschlusskriterium darstellte, was bedeutete, dass das Flugzeug damit nicht starten durfte. Die Mitarbeiter von Voepass ignorierten dies jedoch.
Die Wartungsarbeiten wurden mitunter von nicht ordnungsgemäß autorisiertem Personal durchgeführt, wobei defekte Teile durch Teile aus anderen Flugzeugen ersetzt wurden (Kannibalisierung), selbst wenn diese ebenfalls gemeldete Mängel aufwiesen.
Während des Fluges bestätigte der Abschlussbericht die exklusiv von Folha de São Paulo, dem Medienpartner von AEROIN, vorweggenommenen Informationen, wonach die Piloten einen erheblichen Teil des Fluges in informelle Gespräche vertieft waren, die nichts mit dem Betrieb des Flugzeugs zu tun hatten.
Im Abschlussbericht wurde außerdem berichtet, dass während des Fluges 2283 mehrere Vereisungswarnungen auftraten, die den Warnungen über Leistungsverschlechterungen vorausgingen, welche wiederum der Stallwarnung vorausgingen, und dass die Piloten keine Maßnahmen ergriffen, sondern lediglich die Vereisungs-/Enteisungssysteme einschalteten und den Flug so fortsetzten, als wäre er normal, was auch im vorherigen Bericht vorhergesagt worden war.
CENIPA weist darauf hin, dass die hohe Arbeitsbelastung in Verbindung mit der Unternehmenskultur von Voepass zu „Unaufmerksamkeitsblindheit und -taubheit“ sowie zu unzureichendem Informationsmanagement aufgrund übermäßiger Aktivität in einem komplexen Umfeld und Gewohnheiten außerhalb der vorgeschriebenen Verfahren geführt hat.
Die Stick-Shaker- und Stick-Pusher-Systeme wurden aktiviert, einschließlich einer akustischen Warnung, und der Autopilot wurde kurz darauf deaktiviert. Das Flugzeug, nun im manuellen Flug, konnte den stabilen Flug nicht halten, führte eine Linkskurve durch, erhöhte die Nase und geriet in einen Strömungsabriss.
Diese Rollbewegung begann sich umzukehren, aber CENIPA berichtete, dass die Piloten in einem Anflug von „Erschrecken“, nachdem das Flugzeug in einen Strömungsabriss geraten war, den Steuerknüppel zogen und der Anstellwinkel der ATR auf 15,3º anstieg, möglicherweise in dem Versuch, die Fluglage des Flugzeugs zu korrigieren, einschließlich der Betätigung des Seitenruderpedals, damit das Seitenruder dem Flugzeug helfen konnte, aus dieser Situation herauszukommen.
Nachdem das Flugzeug die Rollbewegung umgekehrt hatte, gaben die Piloten den Steuerknüppel voll nach links, hielten aber gleichzeitig das Seitenruderpedal gedrückt, um das Flugzeug nach rechts zu steuern – eine sogenannte gekreuzte Steuerung. In dieser Situation kam es nach einem Strömungsabriss des Höhenleitwerks und des Höhenruders zum Absturz. Da sich das Flugzeug in einem Anstellwinkel von 60° befand, war es nicht mehr möglich, es in einen geraden und waagerechten Flug zu bringen; der Absturz war unvermeidlich, da die ATR 72 in einen flachen Trudelzustand geriet.
Eine Abweichung der Anstellwinkelsensoren (möglicherweise verursacht durch starke Vereisung) von mehr als 4° innerhalb von weniger als 5 Sekunden führte zur vorübergehenden Deaktivierung der Stick-Shaker- und Stick-Pusher-Systeme. CENIPA wies darauf hin, dass zwischen der Warnung vor zu niedriger Geschwindigkeit und dem tatsächlichen Strömungsabriss des Flugzeugs 13 Sekunden lagen.
Einflussfaktoren
Ausbildung und Qualifikation – Nicht geklärt. Obwohl die Besatzungsmitglieder die gesetzlich vorgeschriebene Ausbildung für den Betrieb unter Bedingungen mit starker Vereisung und die Wiederherstellung der Fluglage (UPRT) absolviert hatten, entsprachen die während des Unfallfluges beobachteten Handlungen nicht dem erforderlichen Mindestniveau an Kompetenz. Die Schwere der Situation wurde nicht rechtzeitig erkannt, und auf wiederholte Warnmeldungen wurde nicht angemessen reagiert. Auch die Bedienung der Flugsteuerung wich von den Ausbildungsempfehlungen ab.
Äußere Einflüsse – Unbestimmt Die persönlichen Probleme des verantwortlichen Piloten (PIC) zum Zeitpunkt des Vorfalls, die Gegenstand informeller Gespräche zwischen ihm und dem stellvertretenden verantwortlichen Piloten (SIC) während des Fluges waren, könnten seine Aufmerksamkeit von betriebsbezogenen Reizen abgelenkt und seine Risikowahrnehmung verringert haben, da die Gespräche selbst in kritischen Momenten des Flugbetriebs stattfanden, beispielsweise während oder unmittelbar nach dem Auftreten von Warnungen/Alarmen über Leistungsverschlechterungen.
Design – Unbestimmt. Die Warnung „Geschwindigkeit erhöhen“ wurde in einer Situation ausgelöst, die ein sofortiges Eingreifen der Flugbesatzung erforderte. Die angezeigte Geschwindigkeit des Flugzeugs lag nahe an VmLB0ic und entsprach somit den vom Hersteller selbst definierten Kriterien für eine Warnmeldung der Stufe 3 (WARNUNG). Die Tatsache, dass die Warnung „Geschwindigkeit erhöhen“ vom Hersteller als Stufe 2 (VORSICHT) eingestuft wurde, könnte dazu geführt haben, dass die Besatzungen die Schwere der zu bewältigenden Situation unterschätzt haben.
Anwendung der Steuerelemente – Mitursächlich: Das Vorgehen der Piloten beim Zurückziehen des Nicksteuerknüppels, als die Stallwarnung aktiviert wurde, widersprach den im QRH und im UPRT-Training empfohlenen Verfahren und trug zur Erhöhung des Anstellwinkels und zur Verschärfung des Strömungsabrisses bei.
Aufmerksamkeit – Beitrag: Die Beteiligung an informellen Gesprächen, die nicht mit der technischen und betrieblichen Handhabung des Flugzeugs zusammenhingen, beeinträchtigte die Aufmerksamkeit der Flugbesatzung sowohl bei der Überwachung der äußeren Umgebung, die durch Bedingungen mit starker Vereisung gekennzeichnet war, als auch bei der Wahrnehmung der im Cockpit aktivierten Anzeigen und Warnmeldungen. Dieser Zustand der Ablenkung begünstigte das Auftreten von Aufmerksamkeitsblindheit und Aufmerksamkeitstaubheit.
Trotz des bekannten Ausfalls des Enteisungssystems der Flugzeugzelle und der Vorhersage starker Vereisungsbedingungen entlang der Flugroute wurde beschlossen, den Flug wie geplant durchzuführen, ohne Risikominderungsmaßnahmen zu ergreifen. Dieses Verhalten zeugt von Missachtung betrieblicher Aspekte und geltender Verfahren und trug dazu bei , dass der Flug PS-VPB unterhalb der akzeptablen Mindestsicherheitsstandards betrieben wurde. Die Nichtbeachtung der im QRH (Quick Response Handbook) vorgesehenen Betriebsverfahren während des gesamten Fluges, wie beispielsweise des Verfahrens „Enteisungsausfall der Flugzeugzelle“ noch während des Steigflugs zum Reiseflug, sowie der Warnungen des APM-Systems („Niedrige Reisegeschwindigkeit“, „Verminderte Leistung“ und „Geschwindigkeit erhöhen“), spiegelt eine unangemessene Haltung wider und deutet auf eine stillschweigende Akzeptanz von Abweichungen von den festgelegten Betriebsstandards hin.
Ungünstige Wetterbedingungen – Die Wetterbedingungen trugen zur Konfiguration des Ereignisablaufs bei und schufen ein ungünstiges Umfeld für den sicheren Betrieb des Flugzeugs. Längere Einwirkung starker Vereisung (SEV ICE) führte zu einem signifikanten Anstieg des Luftwiderstands und einer Beeinträchtigung der Flugleistung, was sich direkt auf die Reisegeschwindigkeit und die Fähigkeit, den gewünschten Flugmodus beizubehalten, auswirkte.
Cockpit-Koordination – trug zum Unfall bei. Unzureichende Aufgabenverteilung an die einzelnen Besatzungsmitglieder, Kommunikationsfehler und die Missachtung von Betriebsregeln kennzeichneten die ineffiziente Cockpit-Koordination, bei der das Bedrohungsmanagement nicht gemeinsam bewältigt wurde. Dies begünstigte die Durchführung des Fluges in einem Umfeld zunehmenden Risikos, selbst angesichts wiederholter Warnungen des Flugbetriebssystems (APM) vor einer Verschlechterung der Flugzeugleistung, und trug somit zum Unfall bei.
Arbeitsgruppenkultur – Beitrag: Die häufigen Warnungen und Alarme, insbesondere im Zusammenhang mit dem APM-System, führten in der Pilotgruppe des Unternehmens zu Selbstzufriedenheit. Dies resultierte in nachlassender Wachsamkeit und Nachlässigkeit angesichts der hohen Wiederholungsrate. In diesem Kontext neigte die Pilotgruppe dazu, die Warnungen des APM-Systems zu unterschätzen, gestützt auf ein falsches Sicherheitsgefühl, das durch frühere Erfahrungen gerechtfertigt war, in denen solche Handlungen keine Konsequenzen hatten.
Organisationskultur – Einflussfaktoren: Informelle Umgangsformen prägten die Interaktionen der Mitarbeiter im Unternehmen und durchdrangen verschiedene Hierarchieebenen und Abteilungen. Berichten zufolge schufen diese Nähe und Informalität zwar ein freundliches Klima, ermöglichten aber auch Improvisation und Nachsicht, was zu einer Flexibilisierung der Regeln und einer Verschlechterung der Flugsicherheitskultur führte. Die kollektive Wahrnehmung der Mitarbeiter spiegelte daher mangelhafte Kernwerte und eine geringe Einhaltung der Flugsicherheitsprinzipien wider. Die Existenz informell institutionalisierter Regeln schwächte die Sicherheitskultur und führte dazu, dass PS-VPB unterhalb akzeptabler Mindestsicherheitsstandards operierte.
Pilotisches Urteilsvermögen – Beitrag. Zu keinem Zeitpunkt während des Fluges forderten die Piloten einen sofortigen Sinkflug an oder meldeten einen Notfall aufgrund von Eisbildung und Leistungsverlust. Dieses Versäumnis, zusammen mit der Nichtbeachtung der in den Betriebsverfahren vorgesehenen Maßnahmen angesichts der vom Flugzeug ausgegebenen Warnungen/Alarme bezüglich Leistungsverschlechterung, deutet darauf hin, dass die Flugbesatzung die Parameter für den sicheren Flugbetrieb unzureichend eingeschätzt hat, was dazu führte, dass die notwendigen Maßnahmen zur Bewältigung der gegebenen Bedingungen nicht ergriffen wurden. Darüber hinaus offenbarte die Zustimmung zur Durchführung des Fluges unter bekannten Vereisungsbedingungen in einem Flugzeug, dessen Enteisungssystem bekanntermaßen außer Betrieb war, sowie die Nichtbeachtung der Verfahren zur Aktivierung der verschiedenen APM-Warnungen eine unzureichende Einschätzung der Parameter für den Flugbetrieb, trotz der Qualifikation der Besatzungsmitglieder für den Betrieb des Flugzeugs.
Flugzeugwartung – Mitverursacht Das Fehlen eines formellen Eintrags im TLB nach dem Auftreten von Ausfällen im Flug, insbesondere im Hinblick auf die Fehlfunktion des Enteisungssystems der Flugzeugzelle bei den Flügen, die dem Unfall vorausgingen, verhinderte, dass die technischen und operativen Abteilungen des Unternehmens Abhilfemaßnahmen wie den Einsatz gemäß MEL, den Flugzeugwechsel, die Umplanung der Route oder sogar die Korrekturwartung zur Behebung des Mangels ergreifen konnten, was dazu beitrug, dass PS-VPB bei vereisungsfördernden Wetterbedingungen mit einem nicht funktionstüchtigen Enteisungssystem der Flugzeugzelle flog.
Wahrnehmung – Es wurden Beeinträchtigungen bei der Fähigkeit der Flugbesatzung festgestellt, Empfindungen, die von internen und externen Reizen in der Betriebsumgebung ausgehen, zu erkennen, zu verstehen und zu projizieren, wie z. B. Informationen über starke Vereisungswetterlagen, Leistungsverlustanzeigen und APM-Warnungen/Alarme. Dies führte zu einer Verringerung des Situationsbewusstseins und einer verspäteten Wahrnehmung des Risikos, dem sie ausgesetzt waren, wodurch die Abgabe von Reaktionen beeinträchtigt wurde, die mit der Schwere der Situation vereinbar waren.
Flugplanung – Beitrag: Bei der Planung wurden nicht alle einschränkenden Bedingungen für den Flug von PS-VPB auf der vorgesehenen Route berücksichtigt, wodurch der Betrieb unterhalb der akzeptablen Mindestsicherheitsstandards ermöglicht wurde. Diese Lücke trug dazu bei, dass das Flugzeug in einer Flughöhe gehalten wurde, die anfällig für Eisbildung war, was schließlich zu einer fortschreitenden Leistungsverschlechterung und dem Herbeiführen des Ereignisfalls führte.
Entscheidungsprozess – Beitrag: Die Entscheidung, den Reiseflug in FL170 durchzuführen, einer Höhe, in der starke Vereisung vorhergesagt wurde, verdeutlichte Schwierigkeiten bei der Analyse und Auswahl von Alternativen durch die Flugbesatzung. Diese Schwierigkeiten könnten auf Verzerrungen zurückzuführen sein, die aus einer Organisationskultur resultieren, die Improvisation und Nachsicht zuließ und so zu einer Flexibilisierung der Regeln und einer Verschlechterung der Flugsicherheitskultur führte.
Organisatorische Prozesse – Beitrag: Die unzureichende Nutzung der von PAADV bereitgestellten Informationen, insbesondere jener zur Leistungsminderung durch Eisbildung, sowie das Fehlen von Echtzeit-Wetterinformationen des CCO an die Piloten zeigten, dass die organisatorischen Prozesse nicht als wirksame Risikominderungsinstrumente etabliert waren. Diese Schwächen begünstigten passives Verhalten bei Warnmeldungen und behinderten die in den Betriebsabläufen vorgesehenen strukturierten Maßnahmen.
Mangelnde Managementaufsicht: Das Fehlen einer effektiven Managementaufsicht über informelle Praktiken im Flug- und Wartungsbetrieb führte zu Schlupflöchern, die Abweichungen normalisierten, sodass Warnmeldungen ignoriert wurden und die Risikowahrnehmung im Betriebskontext sank. Infolgedessen wurden keine robusteren Präventivmaßnahmen mehr ergriffen, wodurch der Betrieb unterhalb akzeptabler Mindestsicherheitsstandards möglich wurde.
Maßnahmen der ANAC – Die von der ANAC vor dem Unfall beim Betreiber durchgeführten Audits und Inspektionen deckten verschiedene technische und verfahrenstechnische Abweichungen in Bezug auf die Flugzeugwartung, die Rückverfolgbarkeit von Komponenten, die Nichteinhaltung der MEL-Bedingungen sowie die wiederholte Praxis informeller oder unterlassener Fehlermeldungen auf. Die Ergebnisse der SIPAER-Untersuchungskommission zeigten, dass die vor dem Unfall erkannten Gefahrensignale, die Verschlechterung des technischen Zustands und latente Mängel im Rahmen des Risikomanagementprozesses der ANAC nicht geeignet waren, die für die Minderung und Kontrolle der Risiken im von ihr regulierten und überwachten Betriebsumfeld notwendigen strategischen Entscheidungen zu unterstützen. Daraus lässt sich schließen, dass die Mittel zur Erfassung, Verarbeitung und Überwachung von Daten und Informationen über Gefahren zum Zwecke des Risikomanagements noch in der Entwicklungsphase waren, was die Fortsetzung des Betriebs trotz der Verschlechterung des Sicherheitsniveaus ermöglichte.
Der 266-seitige Abschlussbericht ist unter diesem Link abrufbar.
